Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ( Kenali Lebih Dekat Yuk..)

16/09/2010 23:24

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah salah satu program Jamsostek yang membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan. Mulai dari pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan alat bantu peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan efisien. Setiap tenaga kerja yang telah mengikuti program JPK akan diberikan KPK (Kartu Pemeliharaan Kesehatan) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif. 

Jumlah iuran yang harus dibayarkan:

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan dengan perhitungan sebagai berikut:

  • Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja lajang

  • Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja berkeluarga

  • Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 1.000.000,-

Cakupan Program

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan sebagai berikut:

  1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo

  2. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan), adalah pemeriksaan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis

  3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit

  4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau  istri tenaga kerja peserta program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

  5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh

  6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Pelayanan Farmasi

Prosedur Pelayanan Klaim Perorangan

 

Hak-hak Peserta Program JPK:

  1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan yang ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata, gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki hanya diberikan   kepada tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota keluarganya

  2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri dari suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan belum menikah

  3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau mendekati dengan tempat tinggal

  4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan pada Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT Jamsostek (Persero) ataupun tidak.

  5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak sesuai lagi dan hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat  I, kecuali pindah domisili.

  6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas terhadap penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang disediakan diperusahaan tempat tenaga kerja bekerja, atau PT. JAMSOSTEK (Persero) setempat.

  7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu, kedua dan ketiga.

  8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi peserta program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan persalinan.

Kewajiban Peserta Program JPK

  1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar Susunan Keluarga  (Formulir Jamsostek 1a)
  2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
  3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
  4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan
  5. Segera melaporkan  kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi perubahan anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin, penambahan anak, anak sudah menikah dan atau anak berusia 21 tahun. Begitu pula sebaliknya apabila status dari berkeluarga menjadi lajang
  6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk mendapatkan penggantian dengan membawa surat keterangan dari perusahaan atau bilamana masa berlaku kartu sudah habis
  7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT Jamsostek (Persero))

 

1. Peserta

  • Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggara
  • Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain
  • Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, tindakan melawan hukum
  • Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang, menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing, arum jeram
  • Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai 3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

  • Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap, ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang telah ditetapkan
  • Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi
  • General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)
  • Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri
  • Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik
  • Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)
  • Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (Occupational diseases/accident)
  • Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX
  • Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan
  • Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia, retardasi mental, autis
  • Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk segala sesuatu yang berhubungan dengan proses kehamilan pada persalinan tersebut
  • Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak diganti
  • Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab Penyelenggara JPK
  • Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah untuk hemodialisa
  • Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan
  • Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)
  • Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang
  • Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan canggih/baru yang belum termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI (Magnetic Resonance Immaging), DSA (Digital Substraction Arteriography), TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes)
  • Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung

3. Obat-obatan:

  • Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit
  • Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang bukan atas indikasi medis
  • Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya
  • Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya
  • Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril
  • Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan obat-obatan kanker

4. Pembiayaan:

  • Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat
  • Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim
  • Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah sakit yang ditunjuk.
  • Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK
  • Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60 hari/kasus/tahun sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU, HCB, ICU, PICU)  pada penyakit tertentu sehingga memerlukan perawatan khusus lebih dari 20 hari/kasus/tahun
  • Biaya tindakan medik super spesialistik
  • Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah perusahaan melunasi tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak

 

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

 

Pelayanan rawat jalan tingkat pertama meliputi:

  1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum

  2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi (penambalan, pencabutan, perawatan syaraf gigi, dan pembersihan karang gigi)

  3. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana (darah lengkap, urin lengkap, dahak pada kasus TBC, foto rontgen dada, foto rontgen gigi, dan tes kehamilan)

  4. Tindakan medis sederhana yang dapat dilakukan oleh dokter umum maupun dokter gigi

  5. Pemberian obat-obatan/resep obat sesuai dengan indikasi medis mengacu ke Standar Obat JPK

  6. Pelayanan Keluarga Berencana (alat kontrasepsi dalam rahim/IUD, Pil KB dan suntik KB)

  7. Pelayanan KIA: pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan bayi dan balita,  pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT, Campak, Polio, Hepatitis B)

 

Prosedur Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

  1. Peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan wajib mengunjungiPPK I sesuai pilihanpeserta yang tercantum pada Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

  2. Peserta mendaftarkan diri pada petugas (loket) di PPK tingkatI sesuai poli yang dituju (poli Umum/Gigi/KIA)

  3. Peserta menunggu giliran untuk mendapat pelayanan pada tempat yang tersedia sesuai urutan pendaftaran

  4. Jika dokter menganggap perlu untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium sederhana atau tindakan medis maka pemeriksaan laboratorium sederhana

  5. Atau tindakan medis dapat dilakukan di tempat (bila PPK tingkat I menyediakan dan mampu memberikan layanan tersebut) atau di rujuk ke   laboratorium maupun Rumah Sakit yang ditunjuk

  6. Jika peserta mendapat resep, peserta menyerahkan resep tersebut pada petugas (loket) di  Ruang Obat dan menunggu giliran untuk mendapatkan obat

  7. Jika dokter memberikan resep obat yang tidak tersedia (pada penyakit kronis/degeneratif) di Ruang Obat PPK I, maka peserta harus mengambil obat tersebut ke Apotek terdekat yang ditunjuk dengan membawa resep

  8. Jika dokter PPK I menganggap perlu untuk pemeriksaan lebih lanjut, maka pesertamelakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan membawa surat rujukan ke Rumah Sakityang ditunjuk

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat II (lanjutan)

 

Pelayanan rawat jalan tingkat II (lanjutan) meliputi:

  1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis

  2. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis termasuk tindakan operasi ODC (One Day Care)

  3. Pemberian resep obat sesuai dengan indikasi medis mengacu standar obat JPK PT Jamsostek (Persero)

  4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis:

  • Pemeriksaan laboratorium

  • Pemeriksaan radiologi

  • Pemeriksaan patologi anatomi, mikrobiologi

  • Pemeriksaan Elektromedik antara lain: EEG, ECG, EMG USG, CT Scaning, Pemeriksaan Endoscopy dan sejenisnya

  1. Fisioterapi

Prosedur Pelayanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit

  1. Pasien yang memerlukan rawat jalan tingkat lanjut mendaftar di loket rawat jalan spesialis di RS yang ditunjuk dengan membawa surat rujukan dari PPK I berikut KPK asli disertaifotokopinya

  2. Pasien akan menunggu panggilan pada poli dokter spesialis yang dituju sesuai surat rujukan

  3. Pasien akan mendapat pemeriksaan/ tindakan sesuai indikasi medis dan menerima resep dari dokter spesialis untuk diambil pada apotek yang ditunjuk

  4. Bila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka akan berlaku prosedur Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.

  5. Setiap selesai pemeriksaan/tindakan, maka dokter spesialis akan mengisi formulir jawaban rujukan (pasien meminta dokter mengisi jawaban rujukan) berupa:

  • Diagnosis penyakit yang sudah ditegakkan,

  • Obat/tindakan yang sudah diberikan

  • Pemeriksaan penunjang yang diperlukan

  • Tanggal kembali bila masih diperlukan kontrol ulang

  • Paraf dokter beserta stempel RS

Penggunaan Surat Rujukan 

  • Surat rujukan dapat digunakan untuk diagnosis yang sama, maksimum 4 kali dalam 1 (satu) bulan, bila pemeriksaan dan pengobatan belum selesai

  • Bila pemeriksaan atau pengobatan dianggap telah selesai atau penggunaan surat rujukan sudah mencapai 4 kali dalam 1 (satu) bulan, dokter spesialis harus mengisi jawaban rujukan. Pasien meminta kepada dokter spesialis untuk menuliskan tanggal harus kembali pada tempat yang sudah tersedia, bila diperlukan pelayanan lanjutan setiap kali selesai pemeriksaan

  • Pasien membuat fotocopy surat rujukan (sebanyak 2 kali) yang sudah diisi tanggal berkunjung kembali setiap kali akan berobat ke dokter spesialis

  • Bila penyakit masih berlanjut sehingga membutuhkan ulangan lebih dari 4 kali, maka peserta harus membawa surat rujukan baru dengan cara mengunjungi PPK I pilihan peserta dengan membawa surat rujukan terdahulu yang telah diisi jawabannya oleh dokter spesialis untuk dibuatkan surat rujukan baru oleh Dokter PPK I

  • Surat rujukan ulangan hanya dapat digunakan untuk penyakit dengan diagnosis yang sama

  • Untuk rujukan diagnosis penyakit berbeda harus dibuatkan surat rujukan baru

Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit

 

Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit meliputi:

  1. Kamar perawatan

  • Kelas II (dua) rumah sakit umum pemerintah, atau

  • Kelas III (tiga) di rumah sakit TNI/Polri/BUMN/Swasta

  1. Lama hari rawat ditanggun

    Tags:

    Back